Profundidad de la sedación en las primeras 48 horas de ventilación mecánica y pronóstico

Introducción: Las implantación de escalas de valoración de la sedación y del delirio han
conseguido estandarizar la exploración del paciente sometido a ventilación mecánica (VM), haciendo la sedación más reproductible y comparable. El uso de estas herramientas han puesto en evidencia que la elección de los sedantes y la profundidad de la sedación pueden influir en el desarrollo del delirio e incluso en la mortalidad de los pacientes ventilados. Sin embargo, hasta ahora ningún estudio ha explorado la influencia del grado de sedación durante las primeras horas tras la intubación en el pronóstico de los pacientes, de hecho, cuando los pacientes son aleatorizados, han pasado frecuentemente más de 48 horas desde la intubación.

Resumen: El objetivo de este estudio es investigar la relación entre la sedación durante las primeras 48 horas y la duración de la VM, el delirio y la mortalidad de los pacientes sometidos a VM en la UCI. Se trata de un estudio de cohorte prospectivo, longitudinal y multicéntrico de pacientes ventilados y sedados más de 24 horas. Se valoró el tipo y la dosis total de sedantes, el tiempo de VM, la profundidad de la sedación mediante la escala RASS, el delirio y la mortalidad hospitalaria y a los 180 días. Se usó el método de regresión multivariante de Cox para cuantificar la relación entre la sedación profunda (RASS -3 a -5) y los desenlaces citados. Se usaron las siguientes variables previamente definidas: APACHE II a las 24 horas, diagnóstico del APACHE III, edad, sexo, tipo de ingreso, tipo de hospital, y uso de vasopresores o técnicas de depuración extrarrenal durante las primeras 48 horas. De los 251 pacientes incluidos, 171 (69%) fueron profundamente sedados en las primeras 48 horas. El delirio se diagnosticó en el 50,7% de los pacientes. Después de ajustar para las covariables citadas, la sedación profunda fue un predictor independiente para la duración de la VM: cada registro de sedación profunda la prolongó 12,3 horas (HR 0,90; IC 95% 0,87-0,94); así como para la mortalidad hospitalaria (HR 1,11; IC 95% 1,02-1,20) y a los 180 días (HR 1,08; IC 95% 1,01-1,16), pero no para el delirio posterior a las 24 horas.

Comentario: La sedación profunda se asoció en este estudio con prolongación de la VM y aumento de la mortalidad. Sin embargo, al ser un estudio observacional, no se puede inferir una relación de causa efecto. Dichas asociaciones podrían deberse a una mayor gravedad de los pacientes profundamente sedados no detectada mediante el APACHE II o por otros factores de confusión no tenidos en cuenta en el análisis multivariable. No obstante, este estudio demuestra que deben realizarse estudios sobre sedación que tengan en cuenta la empleada las primeras horas tras la intubación.

Tabla I. Escala RASS de sedación-agitación (de Richmond)

[+4] Combativo. Ansioso, violento

[+3] Muy agitado. Intenta quitarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc.

[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador

[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos

[0] Alerta y tranquilo

[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.

[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg.

[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada

[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física

[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz

Artículo Original: Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, McArthur C, Seppelt IM, Webb S, Weisbrodt L; Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group.

Am J Respir Crit Care Med 2012; 186(8): 724-731.